邢唷��>� BD���A������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�� ��Ebjbj嫩嫩 H0ΡΡ���������||������������8"><����z(�(�������������$S�X-�����������=(����p����������������餭劗w/������@��e<���]>.闭�闭��<��Z'@�g4�����l.����������������������������������������������������������������������������]���������| �:
AUTHORIZATION AND RELEASE FROM LIABILITY
I am an applicant for appointment to the University Hospitals Research Staff (hereinafter 揚articipation�) at
University Hospitals Case Medical Center (hereinafter 揈ntity�).
I understand and acknowledge that it is my responsibility to provide all information requested by Entity upon which a proper evaluation can be undertaken, including but not limited to education level, current employment, health status, character, ethics, and any other criteria adopted by the Entity for Participation, and for resolving any discrepancies or doubts about such information. I further acknowledge that I am responsible for knowing the contents of the applicable bylaws, rules, policies, corporate code of conduct, and requirements of the Entity and its professional staff or network, and agree to be bound by them in the application process and if granted Participation.
I understand and acknowledge that Participation is a privilege, and that I am not automatically entitled to Participation simply by virtue of my academic background, professional training, or membership in a particular institution or professional organization. I understand and agree that I have no right to Participation, that Entity may terminate or alter the terms of my Participation at any time for any reason or no reason, and that neither my appointment to the staff nor my execution of this agreement creates any contractual right, whether express or implied. I further understand that Participation does not constitute approval of clinical privileges, and that my Participation does not permit me to provide clinical treatment of patients in any manner.
By submitting this Application, I agree to such investigation and to the disciplinary reporting and information exchange activities of the Entity and its Agents as follows:
1. Authorization of Investigation and Release of Information Concerning Application for Participation. I authorize Entity and its Agents to consult with any third party who may have information bearing on my professional qualifications, credentials, competence, character, health status, ethics, behavior, or any other matter reasonably having a bearing on my qualifications for Participation and authorize such third parties to release such information to the Entity and its Agents.
2. Release from Liability. I hereby further release from liability the Entity and its Agents, state licensing boards, health care organizations, academic institutions, consultants, any staff thereof, and all individuals, institutions, and entities providing information in accordance with this authorization, for their acts performed in good faith and without malice in connection with the gathering, evaluating, and release and exchange of information as consented to above. This release shall be in addition to any other applicable immunities provided by law for peer review activities.
I understand and agree that this Authorization and Release is irrevocable for any period during which I am an applicant for Participation at the Entity, or I am a member of Entity抯 Research Staff. I agree to execute another consent as required by law, regulation, or Entity accreditation standards.
All information submitted by me in this application is complete and true to my best knowledge and belief. I understand and agree that any material misstatements in, or omissions from this application constitute cause for denial of or revocation of Participation. I understand and acknowledge that the Entity shall be solely responsible for all decisions concerning the granting of Participation.
I further acknowledge that I have read and understand the foregoing Authorization and Release. I further acknowledge that I have received the UH Code of Conduct ( HYPERLINK "http://www.uhhospitals.org/aboutuh/missionvision/tabid/1806/codeofconduct.aspx" http://www.uhhospitals.org/aboutuh/missionvision/tabid/1806/codeofconduct.aspx). I have read, understood and agree to abide by the UH Code of Conduct.
A copy of this original document as signed by me shall have all the same force and effect as the signed original.
/ / FORMTEXT _
Date Signed Applicant抯 Printed Name Applicant's Signature
( MM/DD/YYYY)
Research Staff Application for Initial Appointment
Page PAGE 2 of NUMPAGES 5
Last Revised Date 8/29/2011
+Dk���
�
����� OU\s��=
>�%>x�������������3567��������翩傧傧傧傧傧傧傧傧傧傧傧冁冁傧傧傧傧认幌幌櫗姯匣匣匣hW#h��0JOJQJaJ'�jhW#h��OJQJUaJjh��OJQJUaJh6"h��OJQJaJh6"h��h��OJQJaJh橣h��OJQJaJh橣h��5丱JQJaJh��5丱JQJaJ6,-������U@$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�@&]劯�^勻龵$gd��?$
芕P� ��X�(� �
`�
0�h�8�p�@� x!�"�%€(刪� d�]刪^� a$gd��*$
�)
�8�p�@� x!�"�%€(刪� d�@&]刪^� a$gd������������@@@@?$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�]劯�^勻龵$gd��@$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�@&]劯�^勻龵$gd��?$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�]劯�^勻龵$gd���:;!"rs���~?~��?$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� �!"�'x*�劸d�]�^劸a$gd��A$
芐x�*€�P�
��X�(��`�0�h�8� �!"�'x*��*剺�d�]�^�*`剺龵$gd��?$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�]劯�^勻龵$gd����34����<��$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�@&C$E苺妕�&]劯�^勻龵$gd��?$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�]劯�^勻龵$gd��������8����@@@?$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�]劯�^勻龵$gd��@$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�@&]劯�^勻龵$gd��?$
芕x€�P�
��X�(��`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�]劯�^勻龵$gd���������
�7?GYr��������������������箝揲尬薷唯无檗轶烍烍烍烍旈悎剤剤剤剱zoh�
5丆JOJQJh�
CJOJQJhtAjhtAUh�
h��CJOJQJh��OJQJaJjh�N>*CJOJQJU*�j�hSo�h��>*CJOJQJUjh��>*CJOJQJUh��>*CJOJQJh��CJOJQJh橣h��OJQJaJ&��������������������������$
�H勂刏d�]勂^刏a$gd�
�H剨�勪�勑d�]剨齘勪齚勑gd�
$
�Hd�a$gd�
$
�*H€勈刅]勈^刅a$gd�
($
�)
`�0�h�8� "�$�'x*劯�勻�d�]劯�^勻龵$gd���� !"#$%ABCDE箬嘬崖讯┞崖讯┞壾呠htAhSo�h�
CJaJhSo�h�
0JCJaJh�
0JCJh�
0JCJmHnHujh�
0JCJUjhSo�h�
0JCJUhSo�h�
0JCJh�
h�
OJQJh�
>*CJOJQJh�
5�>*CJOJQJ%BCDE������勡�]勡�gd�
$勡�]勡�a$gd�
F
00P&P:p��BP靶/ 班=!梆"梆#怈$愋%�鞍鞍愋Dp�D猩陏�寕�K�Ohttp://www.uhhospitals.org/aboutuh/missionvision/tabid/1806/codeofconduct.aspx嗌陏�寕�K��http://www.uhhospitals.org/aboutuh/missionvision/tabid/1806/codeofconduct.aspxyX侓;H�,俔膮'cカvD����Text55j���������666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666�6666666666�66666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~ OJPJQJ_HmH nH sH tH P`�P��Normal1$#CJOJPJQJ_HhmH sH tH DA`��D
Default Paragraph FontRi��R0Table Normal�4�
l4�a�(k ��(
0No List0U@��0�� Hyperlink>*B*4 @4��Footer
���!J��J��Footer CharCJOJPJQJ^JaJh.)@�!.��Page NumberPK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎$�┇最�!)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅
肉W琊�+唻7爤唁`�陲g�葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩�
dX�﹊J曝�(钼x$(��:隶;渌�!�I_蠺到S1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹
x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀
u3KG駈D1�NIB襰鼆�
眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i~橵�l硔u8z�篐�
�*�鏄�:�(W�鈽�
~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4=3炯N�績)cbJ
u�4峦(Tn酸�
7斒_?異鹠-贈皗U逄鰤B�w�襷消╪湐鞘�"Zx娬J躗氺p;嫇熟劐辿/�<�P;檸,)''K蠶踜5棝騫邛苝N喦8疜軬b耬摨�
鸖撡d洯\17 阷鮝�>ОSR!�枒
3晠K4'+�r蘻Q
TT3I辈琉疘vt]K芻猥渤K#趘�5+D�眽厍鄜獱O@%\w槉燺鄋N[跮古9K候崢临q桃g錠炆n
R!儁+�篣蕁�;�*&�/H時�蟃邀 �>��>\
宼Υ=.T摹
�觖S; Z鄜�!ㄠ傏�銹��9gi槾咰ぺ�!�# B鰻,欒;匵=刍,I�2UW�9$l╧嗒捋=Aj挄�;顊朅79鍇s*Y摈�;浱爺[嘙C撣�県f华]o栫{oY=1k�yV骋V惺隐5E8鏥k+譁扑蚛8疴计0X4D)�!!��?*|f縱�
u洒《"鴛A谸T_矋��帬q矁6�4)k诂u襐�7�顃�'尛%;嬁蟟膦9s�9箈懫�,熵趲-45x鰀娐�8?�菢蟙�/Y|t��&LIL饾J`琛& �-G硉�/��PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!0軨)���theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
E0���� FF������E�����E�6�y��EX��F�晫KRTYdf�!�晙�晙�8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?���Text55yF�F��c匣d匣e匣f匣g匣h匣������F������F=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€�(������������$CF�����$F3x
x
���F��$F ��
tA�NlXbVgm��鱺���[I����@€(E�@��4@��Unknownjedlind1������������G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3.��*郈x� �ArialA.���Arial Narrow?.�
��Arial Black7.����@�CalibriA���$B�Cambria Math"1�鹦hl1Gl1G� � � 账菰!��@��亖0��2僎�HP �$P������������������*!xx����dmarkox1Bridget Patrick�鄥燆鵒h珣+'迟0$
px�� ��
��
��dmarkox1NormalBridget Patrick2Microsoft Office Word@F�#@jc獁/�@jc獁/���胀諟.摋+,D胀諟.摋+,0�hp€�������
���UHHS �Title 8@_PID_HLINKS�A�m.Ohttp://www.uhhospitals.org/aboutuh/missionvision/tabid/1806/codeofconduct.aspx
��� ���"#$%&'()*+,-./0���2345678���:;<�=>?@������C�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F:槷w/�E€Data
������������1Table����!]WordDocument����H0SummaryInformation(������������1DocumentSummaryInformation8��������9CompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦